Las lecciones de la talidomida

Ahora que lo pienso soy un tipo con suerte. La talidomida cuando yo nací, en 1957, era un fármaco que acababa de ser comercializado en España y mi madre hubiera podido tomarlo para aliviar las náuseas del embarazo. Ignoro por qué no lo hizo. Quizá porque entonces las medicinas no entraban en el seguro o porque no tuvo demasiadas vómitos  y no pidió un remedio a su médico o simplemente por  suerte. Otros, por desgracia,  no tuvieron tanta.

La talidomida estuvo en el mercado farmacéutico español de 1957 a 1963 y su venta fue excluida oficialmente el 21 de enero de 1963. Fue retirado un año después de haberlo hecho la compañía fabricante y más de 2 años después de hacerlo la mayoría de los países. Fue distribuido por toda España por tres empresas farmacéuticas: Pevya S.A., Medinsa y Farmacológicos Nessa. Se podían comprar en las farmacias españolas sin receta médica hasta 6 preparados diferentes que contenían talidomida: Varial, Imidan, Glutonaftil,Softenon, Noctosediv y Enterosediv. España fue donde más preparados se comercializaron y se supone que es uno de los países donde, en la actualidad, hay más afectados vivos, aunque no fueron reconocidos hasta Marzo de 2010 cuando el gobierno español decidió  indemnizar  a algunos de los afectados.  Hoy comienza un juicio en Madrid en que veinte víctimas de aquella tragedia reclaman ser reparados por  Grünenthal, el laboratorio alemán que investigó el fármaco, y que ya indemnizo a los afectados alemanes en 1971.

No sé si se han sacado suficientes conclusiones de este error histórico. No sé si se hace reflexionar a los médicos en formación sobre este caso para que trabajen sus actitudes y se resistan a recetar fármacos ante cualquier molestia banal, incluso cuando les hayan dicho que apenas tienen efectos secundarios. Hay que tener integridad y valor para eso. No es fácil. Todo conspira en contra.

Porque con la talidomida comenzó una cierta manera de hacer las cosas: lanzar fármacos que sirven para diversos síntomas frecuentes o la prevención de enfermedades futuras en pacientes sanos sin la suficiente evidencia científica; hacer publicidad de fármacos directamente a población general; dar muestras de medicamentos de forma gratuita a médicos; utilizar a líderes de opinión, conveniente pagados, para que alaben las virtudes de los fármacos en revistas de prestigio; influir excesivamente en la formación de los médicos por parte de los laboratorios farmacéuticos; ocultar datos de los estudios precomercialización cuando son desfavorables; negar la evidencia de los daños, cuando se producen, apelando a la mentira o a la descalificación personal; evitar por todos los medios asumir cualquier tipo de responsabilidad y dar indemnizaciones. Todo eso ocurrió con la talidomida y puede leerse, por ejemplo, en estos dos artículos (1 y 2)

Hay otras lecciones. La importancia de personas como Frances Kathleen Oldham Kelsey una médico canadiense que tiene actualmente 99 años. En 1960 fue contratada por la FDA y supo decir que no, gracias a lo cual la talidomida apenas causó víctimas en EE.UU. Soportó las presiones el tiempo suficiente para que ya fueran un clamor los casos de malformaciones fetales que habían revelado médicos como Widukind Lenz y William McBride, clínicos observadores que demostraron tener una opinión independiente cuando nadie parecía tenerla. Personas como Alison Lapper una víctima del fármaco que con su inteligencia y coraje ha conseguido llevar una vida satisfactoria e incluso tener hijos.

Me es muy difícil atender a un paciente sin recetarle un fármaco. Tengo la sensación de que si no lo hago, la mayoría de ellos, se van con la sensación de que han venido a mi consulta para nada. Además observo  que cada vez la gente tolera peor pequeñas molestias que calman solas en unos días y exigen, para ellas, medicaciones cada vez más agresivas, en absoluto recomendadas si se analiza su ecuación beneficio riesgo. El resultado es que receto cada día cosas que yo no tomo personalmente para molestias similares. El problema es que el “primum non nocere” se ha invertido en la expectativa social. Y lo que se exige es siempre la intervención diagnóstica (a través de una prueba complementaria) o terapéutica (a través de un fármaco) y si tras esto hay cualquier complicación “no pasa nada”. En caso contrario se considera al profesional culpable por inacción de cualquier complicación. Lo crea todo un sistema de incentivos perversos que multiplican el gasto de manera innecesaria y, lo peor, crean iatrogenia.

El problema es que los médicos de familia trabajamos con enfermedades frecuentes y generalmente autolimitadas. Es importante valorar primero las hipótesis más frecuentes ante un determinado síntoma, y en muchos casos lo más razonable sigue siendo esperar y observar. Incluso algunas enfermedades, como los catarros es mejor simplemente aplicarles autocuidados sencillos sin siquiera acudir a la consulta. Porque como decía Osler hace más de un siglo, sigue siendo verdad, que la mejor manera de tratar un catarro de vías altas, sin complicaciones y en personas sin riesgo, es con desprecio, ya que ningún remedio es especialmente eficaz salvo el sintomático para las algias o el malestar general. pero esto es cada vez menos comprendido por la expectativa social y por tanto difícil de justificar.

Por otro lado controlamos pacientes con múltiples enfermedades crónicas para los que tenemos que personalizar tratamientos diversos que sean razonablemente seguros y que no quebranten por sí mismos la calidad de la vida que, presuntamente, se quiere alargar. Sin embargo, en muchos casos, esos pacientes son vistos por especialistas hospitalarios que aplican de forma automática protocolos máximos que no tienen en cuenta los demás problemas del paciente, ni por supuesto su situación social o personal. Lo que parece que evita una demanda judicial es haber pedido todas las pruebas complementarias o recetar lo último que esté de moda para que “nadie tenga nada que decir”, aunque su eficacia en esas condiciones reales no esté, ni mucho menos, demostrada.

La tragedia de la talidomida debería haber enseñado muchas cosas, haber supuesto controles y cautelas que quizá no se están produciendo del todo. Los fármacos han supuesto avances tremendamente eficaces en la curación de enfermedades  no hay más que  pensar lo que han supuesto los antibióticos o el omeprazol o los fármacos que permiten los trasplantes.  Pero siempre tiene que tener una indicación precisa, con un claro beneficio riesgo, y ser muy cautelosos cuando se utilizan de forma preventiva en población sana o cuando son nuevos. Eso hace que ciertas técnicas de venta sean cuestionables, sobre todo cuando se dirigen, como está ocurriendo actualmente, al público en general para que los demande, a veces emboscados en las noticias de un telediario lideradas por un presunto experto convenientemente sesgado.