Ramón González acaba de publicar, en esta revista, una adenda al obituario de Daniel Kahneman contando las circunstancias de su muerte y me parece que este caso invita a una reflexión detallada. La muerte médicamente asistida -como este caso de Kahneman- plantea un problema filosófico y existencial muy importante para la psiquiatría y para la sociedad en su conjunto. Para la psiquiatría podríamos decir que es un auténtico cambio de paradigma. Recientemente he tenido la oportunidad de leer un artículo de la psiquiatra Hannah Spier donde aborda este problema y de alguna manera enlaza con un artículo anterior mío sobre la eutanasia por trastorno mental, publicado precisamente a raíz de la aparición de la ley de eutanasia. Decía yo que la eutanasia en el caso de los trastornos mentales tiene mucho problemas y en el punto 5 decía yo entonces:
“5- Por último, en el futuro es cada vez más probable que personas sin ningún trastorno mental pidan la ayuda al suicidio y en esos casos, desde un punto de vista filosófico y ético hay muy pocos argumentos para negárselo. Es muy difícil rebatir el argumento de que es a la propia persona a la que le corresponde decidir si su vida merece la pena ser vivida o no. No todas las personas que sufren depresión o un trastorno de personalidad desean morir, sólo una minoría. Esto quiere decir que el diagnóstico no es suficiente para orientar nuestra actuación. Todos conocemos el caso de Ramón Sampedro y su petición de suicidio asistido, pero un tetrapléjico con una sintomatología similar recorrió varios kilómetros por una autovía en sentido contrario al equivocarse en un cruce cuando buscaba un club de alterne. La mayoría de pacientes con síndrome de enclaustramiento, pacientes que sólo pueden mover los ojos, no tiene ideas de suicidio. Lo que quiero decir con esto es que el criterio que nos queda al final es el sufrimiento insoportable y eso es subjetivo, lo que es soportable para una persona puede ser insoportable para otra.¿Cómo vamos a responder a las personas que nos digan que su vida no merece la pena ser vivida y quieren ayuda con el suicidio? ¿Les vamos a obligar a seguir viviendo? No hay que olvidar que estamos viviendo una época en la que la subjetividad y el sufrimiento de las personas se ha convertido en el criterio principal que guía la actuación en muchas materias.”
Pues bien, ese futuro ya está aquí, es lo que ha ocurrido con el caso de Kahneman, que no sufría ni de una enfermedad física como un cáncer o una enfermedad degenerativa, ni tampoco de una enfermedad mental como una depresión o una demencia. Como dice en su carta de despedida a sus amigos, su motivación es: “He creído desde que era adolescente que las miserias y las indignidades de los últimos años de vida son superfluas, y estoy actuando sobre esa creencia”. Kahneman estaba trabajando, disfrutando con su familia y amigos, dio entrevistas en los días previos a su muerte con un estado cognitivo totalmente normal, etc. Pero él no quería vivir el declive y las miserias del proceso de la muerte.
Os extraigo algunas de las reflexiones que hace Hannah Spier que me parecen muy oportunas:
“No se trata sólo de un cambio filosófico, sino de un colapso existencial de la profesión psiquiátrica. Porque una vez que aceptamos que algunas vidas no merecen ser vividas, nos vemos obligados a preguntarnos: ¿cuál es ahora el papel de la psiquiatría? ¿Debemos redefinir los criterios de la enfermedad mental para permitir un proceso en el que le digamos tranquilamente a un paciente suicida: «Sí, quizás tengas razón»?”
“Mientras tanto, nos dicen que la depresión es tratable. Y a menudo lo es. Pero el tratamiento comienza con un compromiso con la vida. La nueva ética, ahora escrita en la ley, dice: tal vez tengas razón, tal vez tu vida sea realmente insoportable. Esto lleva a una profunda contradicción: Dado que la psiquiatría ha luchado durante mucho tiempo para reducir el estigma insistiendo en que el sufrimiento psicológico es igual al dolor físico, ya no podemos distinguir de forma significativa entre enfermedad física y mental. Si la muerte asistida médicamente existe para evitar que la gente sufra, la lógica exige que no se lo neguemos a aquellos cuyo dolor es mental. En el momento en que aceptamos la muerte asistida médicamente para las enfermedades físicas, ya lo hemos justificado para las afecciones psiquiátricas.”
“Pero luego vienen las implicaciones. La ideación suicida solía marcar la depresión clínica. Entonces, ¿qué debemos hacer con todos estos pacientes que solicitan la muerte? ¿Están mentalmente enfermos y, por tanto, incapacitados para consentir, o mentalmente sanos y, por tanto, no padecen trastornos? ¿Dividimos ahora el suicidio en dos tipos: racional e irracional? ¿En qué momento yo, como clínico, le digo a un paciente: No estás deprimido. Sólo eres realista.”
Me parece que Spier se hace las preguntas adecuadas, unas preguntas para las que la psiquiatría me temo que no tiene respuestas, lo que la coloca en una encrucijada. En el caso de un trastorno mental los psiquiatras habíamos tenido siempre un papel muy claro que es el de ayudar al paciente a seguir adelante, nuestro compromiso era con la vida, con buscar la curación o, si eso no era posible, aliviar el sufrimiento. Ahora ya no vamos a tener un único sombrero sino que vamos a tener dos: el sombrero de ayudar a vivir y el sombrero de ayudar a morir. ¿A unos pacientes les diremos que las depresiones se curan y que hay que tener paciencia mientras que a otros les diremos que algunas depresiones no se curan nunca y que no tenemos una solución para su sufrimiento? ¿Somos guardianes de la vida o facilitadores de la muerte?
Creo que no estamos preparados para este cambio. Como dice Spier, ¿en qué momento le digo yo a un paciente que sí, que está sufriendo mucho, y que morir es una buena alternativa? Yo he visto mejorías de depresión después de dos, tres y hasta cinco años…no tenemos el suficiente conocimiento en psiquiatría para saber si una depresión es irreversible. Por otro lado, y sé que me repito, al final todo remite siempre al sufrimiento insoportable y eso es subjetivo. Hay depresiones muy graves en las que no aparecen ideas de suicidio ni conductas suicidas, tan severas como aquellas en las que sí aparece esta ideación. Hay depresiones en las que han fracasado tratamiento previos, que se han hecho crónicas, y el paciente no quiere morir y no son diferentes a aquellas en las que el paciente sí quiere morir. Lo que quiero decir es que no tenemos una ciencia objetiva que nos pueda guiar. Pero imaginaos, por ejemplo, este posible caso que comenta Spier:
“Luego está el problema bastante común de los pacientes que firman los papeles de la muerte asistida y después cambian de opinión. Imagina que le digo a un paciente: «Sí, su suicidio es racional. Estoy de acuerdo con usted». Vuelve días o semanas después, habiendo cambiado de opinión, pidiendo ayuda. ¿Qué le digo entonces? ¿Puedo seguir ofreciendo esperanza para el mañana, después de haber afirmado que su sufrimiento iba más allá de toda esperanza?”
Pero además ocurre, como nos ilustra el caso de Kahneman, que no se sufre sólo por padecer una enfermedad sino que la propia condición humana -y en particular el proceso de morir- se asocia a sufrimiento, deterioro, miseria e indignidad, la persona se convierte en una sombra de lo que fue. Y todo ese proceso es muy duro para la personas y para sus familiares. ¿Qué hacemos como sociedad con las personas que ya no quieren vivir más -o pasar por ese proceso- pero no tienen una enfermedad ni física ni mental? ¿Quién se va a ocupar de ese sufrimiento y cómo lo regulamos legalmente? ¿Qué valoramos como sociedad? A veces todos hemos comentado alguna vez que al ser humano le falta un botón de apagado, que vendría muy bien cuando sufrimos disponer de esa opción. ¿Qué vamos a hacer ahora? ¿Vamos a corregir a la naturaleza y aportar nosotros ese botón en la forma que sea, por medio de un zumo y con la ayuda de una ONG, como hacen en Suiza? ¿Vamos a quitar las barreras religiosas y culturales que tradicionalmente hemos puesto al suicidio? ¿Vamos a incluir la ayuda médica a la muerte como prestación en la Seguridad Social? Porque hacer lo que ha hecho Kahneman cuesta entre 8.000 y 12.000€ con lo que no está al alcance de cualquiera. ¿Va a haber realmente una demanda de este servicio o los casos como Kahneman son excepcionales? Todo va muy rápido y mientras encontramos las respuestas a todas estas preguntas el reloj sigue corriendo y la realidad se nos está echando encima.
