No quites nunca una valla hasta que sepas la razón por la que fue colocada
G.K. Chesterton
La nueva ley de eutanasia permitirá a las personas mayores de edad que sufran “una enfermedad grave e incurable” o un “padecimiento grave, crónico e imposibilitante” que afecte a la autonomía y que genere un “sufrimiento físico o psíquico constante e intolerable” solicitar la ayuda para morir. Es decir, se contempla solicitar la ayuda para morir por un trastorno mental. La doctora Lucía Gallego Deiko, psiquiatra, comenta en esta noticia que la ley no sintoniza con la evolución de la patología mental. Pero dice otra cosa que es el tema del que me voy a ocupar en este artículo. La doctora valora que la Ley de la Eutanasia es, en parte, “un contrasentido”. “Se está invirtiendo mucho dinero en la prevención del suicidio en Europa, pero, al mismo tiempo, nos están diciendo que nosotros podemos ayudar a nuestros pacientes a suicidarse. Es un poco incoherente, más cuando decir que la enfermedad mental no tiene esperanzas de mejora se aleja mucho de la realidad”.¿Es contradictoria nuestra estrategia contra el suicidio? ¿Estamos mandando un mensaje contradictorio a la sociedad? Vamos a analizarlo un poco.
Por un lado, tenemos un primer mensaje que es el tradicional, por decirlo de alguna manera. Podría ser el representado por este documento de la OMS: Prevenir el Suicidio: un imperativo global. El suicidio es un problema de salud pública de enorme gravedad sobre el que hay cada vez una mayor concienciación. Las autoridades están empezando a poner en marcha planes de prevención del suicidio y hay programas a nivel internacional como el de Suicidio Cero que dice que es posible reducir los suicidios a cero aplicando una serie de medidas. Se considera malo que el número de suicidios sea tan alto, se considera que algo estamos haciendo mal y que hay que intervenir para prevenir esta trágica pérdida de vidas humanas. Unido a ello está el objetivo de combatir el estigma de las enfermedades mentales, de que se busque ayuda para ellas, que se pueden tratar, y de normalizar su diagnostico y tratamiento. Este sería el primer mensaje.
Pero ha empezado a avanzar un segundo mensaje, refrendado ahora en la Ley de Eutanasia, que sería el de que si alguien tiene un sufrimiento insoportable tiene derecho a ser ayudado para acabar con ese sufrimiento y que el suicidio asistido es una manera legítima de ser ayudado. Este mensaje entra en contradicción con el anterior y se puede producir la siguiente paradoja. Una persona comete suicidio. Nos parecería un fracaso de la sociedad. Pero si esa misma persona se acoge a la ley de eutanasia, pide ser ayudada a suicidarse y nos dice que sufre terriblemente y que no puede soportarlo, entonces tal vez consideraríamos que lo que tenemos que hacer es ayudarla a dejar de sufrir. Nos encontramos en la paradójica situación en la que los servicios sanitarios tienen a la vez planes de prevención y tratamiento para reducir el suicidio y por otro lado programas de suicidio asistido para las personas que lo pidan.
Algunos ya estaréis pensando que no existe tal contradicción: tanto con la inversión en la prevención del suicidio, como con la eutanasia se trata de ayudar al que sufre, es decir, primero vamos a aplicar la política 1 (la de prevenir e impedir el suicidio) pero en determinados casos muy graves tendremos que aplicar la política 2, la de ayudar a morir. Tiene lógica, es lo que hacemos con las enfermedades orgánicas, por ejemplo un cáncer. Primero ayudamos a tratarlo pero si la evolución es negativa y la personas desea una muerte digna pues aplicamos la eutanasia. Pero la aparición de esta nueva política con la ley de eutanasia tiene muchos problemas en el caso de los trastornos mentales y en particular en el de las personas con ideas de suicidio. Vamos a ver algunos de ellos:
1- El primero de ellos es que el paso 2 nos obliga a cambiar el discurso del paso 1, que últimamente está siendo bastante triunfalista, en mi humilde opinión. Lo mismo que reconocemos que no podemos curar todos los cánceres habrá que reconocer que no podemos curar la conducta suicida. No podemos decir que el suicidio se puede prevenir, que es posible el suicidio cero y otras cosas positivas si, a la vez tenemos que admitir que hay casos graves en los que el sufrimiento no desaparece. Cuando menos, habrá que decir que no se puede ayudar en todos los casos a las personas que sufren y tienen ideas de suicidio, que hay casos graves que no responden al tratamiento y que en esos casos está indicada la eutanasia o la ayuda al suicidio. El discurso del paso 1 debe ser más humilde necesariamente y se plantea la duda del efecto que pudiera tener el segundo mensaje -dirigido en principio a una minoría de casos resistentes- sobre el gran número de personas que contemplan en momentos de sufrimiento el suicidio.
Soy de la opinión -y no quiero herir a nadie- de que el discurso que estamos transmitiendo sobre el suicidio, con las mejores intenciones, en los últimos tiempos es simplista y erróneo. Se insiste en que el suicidio se puede prevenir, se anima a que hablemos de ello con las personas que puedan tener ideas suicidas, que lo desestigmaticemos y se transmite la sensación de que si invertimos más recursos y contratamos más psicólogos y psiquiatras, por ejemplo, podemos acabar con el suicidio. Todo esto está muy bien, tenemos que hacerlo y tenemos que hacer todos los esfuerzos, está claro que podemos hacer más y que invertir recursos puede hacer que personas que ahora no pueden recibir atención o la reciben muy tarde puedan ser atendidos con más celeridad.
Pero los clínicos que atendemos a estos pacientes sabemos que hablar con una persona con ideación o conducta suicida no es una varita mágica que hace que el problema desaparezca. En muchos casos no llegas a la persona que está al otro lado, nada de lo que dices y ninguna de tus herramientas (ni psicofarmacológicas ni psicoterapéuticas) le vale y todos los esfuerzos son inútiles; desgraciadamente, en muchas ocasiones la persona está más allá de las palabras y más allá de los conocimientos que nosotros tenemos actualmente para poder llegar a ese oscuro lugar interior del que brota el dolor y las vivencias del paciente de que su vida no tiene sentido y que le mueven a querer acabar con su vida. Es frustrante y doloroso para nosotros también sentir esa impotencia. Esta es la realidad y no podemos vender una ciencia que no tenemos.
2- En algunos países que ya llevan un tiempo aplicando la eutanasia, la persona con ideas de suicidio puede negarse a ser tratada, sencillamente puede desear morir y no un tratamiento para seguir viviendo. Si no desea tratamiento, ¿vamos a obligarla a recibirlo? También hay que tener en cuenta que las leyes que contemplan la eutanasia por razones psiquiátricas suelen estipular que sólo los tratamientos aceptables para la persona que busca la eutanasia o suicidio asistido serán considerados a la hora de determinar si la condición es tratable o susceptible de mejoría. Es decir, si la persona no considera aceptable por ejemplo la terapia electroconvulsiva pues se considerará que se han usado todos los tratamientos disponibles (los que acepta el paciente, no todos los que hipotéticamente podrían haber aportado una mejoría).
3- Tenemos muchos problemas para saber si la persona que quiere ser ayudada a morir tiene unas condiciones mentales que le permitan tomar esa decisión. ¿Una persona que tiene un sufrimiento insoportable puede tomar una decisión libre e informada respecto a la muerte asistida? La depresión se asocia a desesperanza y visión negativa del futuro las cuales aumentan el malestar subjetivo y la capacidad de decisión. ¿Es voluntaria y fiable la decisión de pedir el suicidio de una persona que padece un trastorno (depresión) que incluye entre sus síntomas la suicidalidad? Es muy difícil saber si el sufrimiento intolerable y la percepción de irreversibilidad, y de que no hay mejoría posible, son síntomas del trastorno subyacente o reflejan un juicio independiente del paciente. Es decir, es muy difícil saber si el paciente está haciendo un juicio independiente del trastorno mental subyacente. ¿Nos está hablando el paciente o su trastorno?
4-Y tenemos muchos problemas también para saber cuándo un tratamiento ha fracasado y podemos pasar de la política 1 a la política 2. La ciencia no pude ayudarnos de una forma definitiva en este tema, al menos por ahora, y siempre hay juicios subjetivos de manera que diferentes profesionales podrían tener diferentes opiniones.
Jonathan Rottenberg, psicólogo, cuenta en su libro The Depths su propia depresión, un episodio depresivo muy grave que duró más de cuatro años. Su tratamiento fue resistente a más de una docena de antidepresivos, a psicoterapias, a un ingreso de un mes en la unidad de trastornos afectivos de la John Hopkins University y Jonathan tiene también antecedentes familiares de depresión. Pero a pesar de todos esos factores negativos, al final su depresión cedió y hoy, después de más de 20 años, no ha vuelto a sufrir ninguna recaída y lleva una vida satisfactoria trabajando por el reconocimiento de este trastorno. ¿Dónde ponemos el límite? No lo sabemos y tampoco puede ser igual para todas las personas. Cada día en que una persona está deprimida, esas veinticuatro horas son muy largas y difíciles de soportar. Decirle que incluso después de 3 o de 5 años es posible la mejoría puede no ser suficiente. Puede que la persona valore que no le compensa vivir ese infierno tanto tiempo.
El recurso al suicidio asistido puede tener también el inconveniente de permitir la “rendición” en los casos psiquiátricos graves. En estos casos, la frustración que sienten los familiares y los médicos tratantes es también my grande y el suicidio asistido puede aparecer como una opción de salida para todos (no solo el paciente) a una situación muy dura de sobrellevar. El mensaje sería: “hay casos desesperados en psiquiatría y usted puede ser uno de ellos”. Con esto no quiero decir que no haya casos en los que es legítimo rendirse, el problema es saber cuándo o dónde está el límite.
5- Por último, en el futuro es cada vez más probable que personas sin ningún trastorno mental pidan la ayuda al suicidio y en esos casos, desde un punto de vista filosófico y ético hay muy pocos argumentos para negárselo. Es muy difícil rebatir el argumento de que es a la propia persona a la que le corresponde decidir si su vida merece la pena ser vivida o no. No todas las personas que sufren depresión o un trastorno de personalidad desean morir, sólo una minoría. Esto quiere decir que el diagnóstico no es suficiente para orientar nuestra actuación. Todos conocemos el caso de Ramón Sampedro y su petición de suicidio asistido, pero un tetrapléjico con una sintomatología similar recorrió varios kilómetros por una autovía al equivocarse en un cruce cuando buscaba un club de alterne. La mayoría de pacientes con síndrome de enclaustramiento, pacientes que sólo pueden mover los ojos, no tiene ideas de suicidio. Lo que quiero decir con esto es que el criterio que nos queda al final es el sufrimiento insoportable y eso es subjetivo, lo que es soportable para una persona puede ser insoportable para otra.¿Cómo vamos a responder a las personas que nos digan que su vida no merece la pena ser vivida y quieren ayuda con el suicidio? ¿Les vamos a obligar a seguir viviendo? No hay que olvidar que estamos viviendo una época en la que la subjetividad y el sufrimiento de las personas se ha convertido en el criterio principal que guía la actuación en muchas materias.
La sociedad está evolucionando y nos estamos metiendo en un territorio desconocido del que nadie tiene el mapa. Lo que estamos empezando a vivir nos recuerda lo dependientes que somos de las protecciones contra el suicidio transmitidas culturalmente. Tradicionalmente, la cultura ha diseñado una serie de barreras contra el suicidio: la religión lo ha considerado pecado, la ley, delito y existe todavía el estigma y el tabú del suicidio. Son estrategias muy criticables, porque pueden impedir que las personas que lo necesitan busquen ayuda pero no hay que olvidar que también son defensas contra el suicidio. Estamos empezando a derribarlas (tal vez es lo que hay que hacer) pero no sabemos lo que va a ocurrir cuando quitemos la valla.
