Aaron Beck: la oportunidad racional de modular las emociones

Suelo poner siempre la fecha en que compro los libros, en la esquina superior izquierda de la primera página, pero cuando voy a buscar a la biblioteca la “Terapia cognitiva de la depresión” de Aaron Beck resulta que no lo había hecho. No me es dificil, sin embargo, calcular aproximadamente la fecha ya que lo debí comprar, más o menos un año después que el “Manual de Terapia Racional Emotiva” de Albert Ellis ,y eso fue exactamente el 22 de Julio de 1990. Es decir, hace más o menos treinta años que conocí a Aaron Beck que acaba de morir el día 1 de Noviembre a los 100 años y que en aquella época ya tenía setenta aunque todavía le quedaba toda una vida por delante.

Yo entonces era un joven médico rural bastante interesado en la psicoterapia por motivos personales y profesionales. Había leído bastante psicoanálisis pero no me lo terminaba de creer del todo a pesar de su potencia literaria e interpretativa y no veía la forma de aplicarlo en la psicoterapia de apoyo con los pacientes reales que tenía todos los días en la consulta. Tampoco me servía personalmente para modular mis emociones habituales fuera de especulaciones que no me resultaban útiles en la vida cotidiana. Beck, que era psiquiatra, como Ellis (psicólogo) había llegado a las mismas conclusiones por caminos parecidos. Ambos habían comenzado practicando el psiconálisis hasta que se dieron cuenta de que no les funcionaba con muchos pacientes (algunos incluso empeoraban), que sus premisas no coincidían con lo que ellos observaban en la clínica. En concreto Beck comenzó a cuestionar el mantra psicoanalítico sobre el enfermo depresivo que tendría una “hostilidad vuelta hacia si mismo” expresada como una”necesidad de sufrimiento“.

Se dio cuenta, por el contrario, observando sus ideas y emociones, intentando aplicar el método científico a ellas, que los enfermos depresivos tendían a evitar conductas que generaran rechazo o desaprobación con mayor probabilidad que la persona no depresiva (no había por tanto necesidad de sufrimiento), que todos tenían una ideación recurrente sobre sí mismos, los demás y el futuro (lo que llamó la “tríada cognitiva”) tremendamente sesgada y pesimista y que era ese flujo de pensamiento, que vio que dependía de un sistema de creencias congruentes (lo que llamó “esquemas cognitivos“), lo que determinaba formas distorsionadas de interpretar la realidad y, por tanto las emociones perturbadoras. La hipótesis que se propuso demostrar experimentalmente fue si modificando esos “pensamientos automáticos” que tenían evidentes errores de lógica (“distorsiones cognitivas”), cuestionándolos y tratando de cambiarlos por otros que se adaptaran más a la realidad las emociones se modificaban hacia un espectro más adaptativo.  Es decir se trataba de aplicar cierta racionalidad científica a la mente, asumir que no es lo que nos ocurre lo que determina automáticamente nuestras emociones sino el cómo interpretamos eso que nos ocurre o recordamos. Por lo menos hasta cierto punto porque era consciente de condicionantes hereditarios y biológicos, lo que también hacía la terapia compatible con los antidepresivos. Por supuesto estas ideas ya estaban en Marco Aurelio y Epicteto (“Lo que en verdad nos espanta y nos desalienta no son los acontecimientos exteriores por sí mismos, sino la manera en que pensamos acerca de ellos.”) pero también en Adler (“No sufrimos por el choque de nuestras experiencias, el llamado trauma, sino que inferimos de ellas precisamente lo que se ajusta a nuestros propósitos. Estamos autodeterminados por el significado que damos a nuestras experiencias y probablemente siempre hay implicada cierta parte de error cuando tomamos determinadas experiencias como base para nuestra futura vida. Los significados no están determinados por las situaciones, sino que nos determinamos a nosotros mismos por el significado que damos a las situaciones.” ), o en algunos filósofos como Kant, Heidegger, Husserl o Russell.

Podemos tener todas las dudas que queramos sobre el libre albedrío y en esta revista se ha escrito largamente de ese tema y sobre el concepto de lo posible adyacente. Pero, incluso asumiendo esos límites, también es cierto que el individuo actual, el que sentimos ser, consciente aquí y ahora, precisa tener la sensación de que controla hasta cierto punto su vida en condiciones reales y de que tiene recursos para ello; de que puede minimizar los daños que le procura el mundo y las relaciones con los otros; que puede aumentar su tolerancia a la frustración y su capacidad de disfrute; que puede hacer algo para no zozobrar ante cada ola de ese mar agitado que siempre va a ser la vida. Desde que los descubrí los planteamientos cognitivos me han sido sumamente útiles. En lo personal porque me han dado la posibilidad de acceder a un entrenamiento (esto muchas veces se olvida: no solo es comprender los conceptos es entrenarlos mucho tiempo con realismo hasta hacerlos automáticos) y una filosofía que funciona bastante bien para los eventos habituales de la vida aunque, evidentemente, no sean una panacea, ni funcionen siempre. En lo profesional porque me ha aportado un sistema de referencia para cuidarme a mí mismo del desgaste profesional y para aconsejar a pacientes con “trastornos adaptativos” que son tan frecuentes en la consulta del médico de familia donde llega la “espuma de los días”, la interacción de los problemas de la vida con la sensación de autoeficacia del individuo para afrontarlos que, cuando es desbordada, se concreta en síntomas psicológicos o físicos (o empeora los puramente orgánicos). Algo muy relacionado con el contexto cultural y la sociedad individualista en la que vivimos (muy interesante el volumen de la revista Claves nº 279 dedicado a ese tema) que los médicos tenemos que seguir teniendo en cuenta para abordar de forma eficaz el diagnóstico y el tratamiento de nuestros pacientes. La vieja sabiduría médica que sigue siendo esencial para ejercer este oficio con eficacia y humanidad en estos tiempos super especializados y tecnificados.

La terapia cognitiva es la más utilizada actualmente en psicoterapia y cuenta con muchos estudios que demuestran su eficacia (y sus límites). También en psicoeducación aunque tengo la sensación de que, en algunos casos, sus conceptos se han banalizado o se han utilizado sesgadamente, como en la llamada “inteligencia emocional”, para hacer recaer solo sobre los individuos responsabilidades que son compartidas por los contextos de trabajo o sociales que también podría ser transformados para procurar mejores condiciones de vida. Paradójicamente después de más de 60 años del nacimiento de la terapia el aire social en occidente parece haber virado de nuevo hacia la fascinación por las ideas y los sistemas de creencias irracionales.Jonathan Haid y Greg Lukiaboff en “La transformación de la mente moderna” analizan como el puritanismo woke se basa en presupuestos totalmente contrarios a los que inspiraron la Terapia cognitiva en los sesenta: “lo que no te mata te hace más débil” (frente a la “tolerancia a la frustración”; “confía siempre en tus sentimientos “(razonamiento emocional) y el pensamiento polarizado (“la vida es una batalla entre las buenas personas y las malvadas“.) Cuestiones que así planteadas, según los autores contradicen saberes antiguos, la investigación psicológica moderna y perjudican de forma evidente al individuo y las comunidades que las adoptan creando “burbujas autoconfirmantes” y una “cultura de la acusación pública” que puede acabar con el pensamiento independiente y la búsqueda de la verdad. Con la libertad y las sociedades abiertas en suma.

Por eso puede ser una buena oportunidad aprovechar la muerte de Aaron Beck para leerlo directamente (leer a un autor como si se conversara con él) para reflexionar sobre como procesamos la información, sobre nuestras actitudes y nuestros sesgos, sobre lo que nuestras ideas hacen cada día de nosotros mismos. El mayor homenaje que podemos hacer siempre a alguien que ha escritos libros que seguirán ahí para cuando los necesitemos.

A continuación adjunto un fragmento de un artículo sobre terapia cognitiva que escribí hace años (2001) para un curso de acceso a la especialidad de Medicina de Familia elaborado por Semergen y Semfyc.

Modelo Beck

El modelo cognitivo formulado Aaron T. Beck, desarrollado en la Universidad de Pennsylvania, se basa en la teoría de que las emociones y la conducta de un individuo están determinadas, en gran medida, por el modo que tiene de estructurar el mundo, de interpretarlo, de darle significado. Cuando hay una perturbación emocional, como la depresión, lo que ocurre es que el individuo tiene unos errores característicos de procesar la información (tiene una visión absolutamente negativa de sí mismo, de su entorno vital y su futuro) lo que le lleva a sentirse triste y desesperanzado. Esto genera un círculo vicioso. Unas emociones tan intensas le hacen “razonar emocionalmente” de tal forma que cree acríticamente su manera de evaluar la realidad. Además tiene conductas que le confirman en sus emociones. Como no tiene seguridad en sí mismo no persigue sus objetivos con motivación y puede fracasar; como tiene atribuciones negativas sobre su entorno vital, pueden deteriorarse sus relaciones con los demás y aislarse; como se siente desesperanzado puede no intentar siquiera hacer cosas que podrían beneficiarle. Un ejemplo ilustrativo puede ser el siguiente.

Pablo era un adolescente de 17 años que vino a la consulta muy deprimido. Casi no estudiaba, había perdido ilusión por vivir y sobre todo se sentía muy solo. Había estado saliendo con una chica y ésta lo había dejado hacía unos tres meses. El creía que esa era la causa. Al ser interrogado tenía cogniciones disfuncionales como: “me ha dejado porque no valgo nada”, “soy un perdedor”, “nunca voy a encontrar nadie que me quiera”, “me voy a quedar solo y los demás se van a reír de mí”. Sus conductas fueron coherentes con estas cogniciones. Dejó de ver a los amigos, se volvió más taciturno y desconfiado, con lo cual los amigos dejaron de llamarle y su profecía se comenzó a cumplir.

El modelo cognitivo reconoce la existencia de una relación interactiva entre las influencias ambientales, la cognición, la emoción y la conducta, aunque lo determinante para las respuestas emocionales es la mediación cognitiva, las valoraciones de la trascendencia de la información procedente del entorno (Figura 1). Por ejemplo, la tristeza es probable que aparezca cuando un suceso (o el recuerdo de un suceso) es percibido de un modo negativo, como en el caso de una pérdida, una derrota o un rechazo. La emoción por su parte puede estimular o intensificar la distorsión cognitiva. Este modelo de trabajo no presupone que la patología cognitiva sea la única causa de la aparición de síndromes específicos. Se admite que otros factores como la predisposición genética, alteraciones bioquímicas o los conflictos interpersonales pueden tener relación con la enfermedad psiquiátrica. Además se admite que los cambios cognitivos se alcanzan a través de procesos biológicos y que los tratamientos farmacológicos pueden alterar las cogniciones, lo cual conlleva que es compatible con ellos.

Niveles de cogniciones disfuncionales

1. Los pensamientos automáticos siempre están detrás de las emociones. Son frases que nos decimos a nosotros mismos o imágenes que constituyen una “corriente de conciencia” que los individuos asumimos sin cuestionarlos. Muchas veces, están sujetos a una lógica errónea y tremendista. Si el individuo no hace un esfuerzo consciente puede no darse cuenta de ellos. Gran parte de la terapia cognitiva se dedica a aportar un método para que el paciente identifique los pensamientos automáticos que están detrás de sus emociones perturbadas. Un mujer en periodo puerperal que se encontraba muy deprimida cada vez que oía llorar a su hijo tenía pensamientos automáticos de este tipo: “está llorando porque no se cuidarlo”, “mi leche no le alimenta”, “soy una mala madre” .

2. Las distorsiones cognitivas son los tipos de error lógico que pueden presentar los pensamientos automáticos. Un paciente tiene emociones perturbadas porque tiene pensamientos automáticos distorsionados, porque procesa la información que le llega de su entorno o de su memoria de una forma errónea. Beck describió seis tipos. En el apartado de reestructuración cognitiva se ampliarán de una forma operativa para el médico de familia. Por ejemplo, son muy frecuentes en los pacientes con ansiedad los pensamientos catastrofistas. El paciente se imagina lo peor y se siente como si ya hubiera ocurrido. La persona con una perturbación emocional como la depresión tiene un pensamiento que se puede conceptualizar como “primitivo” frente al pensamiento “maduro” que debería tener. Tienden a emitir juicios globales respecto a los acontecimientos que afectan a sus vidas. Sus contenidos de pensamiento tienen una gran probabilidad de ser extremos, categóricos, negativos, absolutistas. La respuesta emocional, por tanto, tiende a ser negativa y extrema. Por el contrario un pensamiento más maduro integra automáticamente las situaciones en varias dimensiones, en términos cuantitativos más que cualitativos y de acuerdo con criterios relativos más que absolutistas. (Tabla 1)

3. Los esquemas cognitivos son estructuras más profundas y estables que contienen las reglas básicas para escoger, filtrar y codificar la información que proviene del entorno. Cuando una persona se enfrenta a una circunstancia el esquema cognitivo es la base para que transforme los datos en cogniciones (ideas o imágenes). Estos constructos organizativos se van desarrollado a través de las experiencias de la primera infancia y de las experiencias posteriores y pueden jugar un papel altamente adaptativo, al permitir una interpretación rápida de los datos del entorno y la toma de una decisión apropiada. Sin embargo, en los trastornos psiquiátricos, existen grupos de esquemas desadaptativos que perpetúan, por ejemplo el estado de ánimo disfórico o una conducta derrotista. Un esquema se puede concebir como un programa de ordenador mientras que los procesos cognitivos serían las rutinas específicas dentro de él que ejecutan los análisis. En la Tabla 2 se muestran algunos ejemplos de esquemas de los dos tipos. Uno de los principios básicos del modelo cognitivo es que los esquemas desadaptativos pueden permanecer inactivos o latentes hasta que son desencadenados por un suceso estresante de la vida. Los pensamientos automáticos son coherentes con las normas de los esquemas.

Patologías cognitivas en los trastornos de ansiedad y depresión

Aunque la terapia cognitiva se utiliza en problemas psiquiátricos como los trastornos de la conducta alimentaria o los trastornos de la personalidad el mayor número de estudios se ha realizado en depresión y en ansiedad.

En la depresión el modelo cognitivo postula el concepto de triada cognitiva:

1. El depresivo se centra en una visión negativa de sí mismo. Se percibe como desgraciado, torpe, enfermo, con poca valía. Se culpabiliza de los sucesos adversos de la vida. Tiende a atribuir sus experiencias desagradables a un defecto suyo, de tipo psíquico, moral o físico. Piensa que carece de los atributos esenciales para lograr la alegría y la felicidad.

2. Interpreta sus interacciones con el entorno, animado e inanimado, en términos de relaciones de derrota y frustración aunque pudieran hacerse interpretaciones alternativas más positivas. Además tiene una propensión a la selección de recuerdos negativos, a la vez que le es muy difícil recordar cosas que le produzcan emociones positivas.

3. Tiene una visión desesperanzada con respecto al futuro. Espera penas, frustraciones, privaciones. En definitiva “lo ve negro”. Este es el factor que más influye en el riesgo de suicidio.

El resto de los signos y síntomas de la depresión, como los motivacionales, la dependencia o los síntomas físicos serían consecuencia de estos patrones cognitivos.

En los trastornos de ansiedad también se han documentado formas específicas de procesar la información especialmente enfocadas a sobreestimar el riesgo y la amenaza potencial de las situaciones. Se puede ver un resumen comparativo en la Tabla 3.

Hay multitud de estudios que demuestran la existencia de estas distorsiones en estos grupos de pacientes. Las referencias pueden verse en los textos que se recomiendan en la bibliografía.

Procedimientos terapeúticos

La terapia cognitiva es una terapia a corto plazo, de una 12 a 20 sesiones, generalmente seguidas de sesiones intermitentes de seguimiento. Se dirige principalmente al “aquí y ahora” y el terapeuta tiene una actitud activa, en la que trata de formar un equipo con el paciente desde el cual desarrollar hipótesis acerca de la validez de los pensamientos automáticos, de los esquemas o, alternativamente, acerca de la efectividad de ciertos patrones de conducta. Debido a que la terapia es altamente psicoeducativa el paciente funciona en cierto sentido como un maestro (también en su actitud) y estimula los esfuerzos del paciente por aprender. Suele utilizar un sentido del humor suave.

La estructura de la terapia es la siguiente:

-Explicación los conceptos básicos de la terapia cognitiva y pactar el formato de las sesiones.

-Identificación de los pensamientos automáticos. Para esto se utiliza la técnica de las tres columnas. El paciente escribe en una columna la emoción, en otra el acontecimiento o el recuerdo que los causó y en otra los pensamientos automáticos asociados.

-Identificación y reestructuración de las distorsiones cognitivas. Para esto se utilizan los métodos especificados en la Tabla 4.

-Identificación y modificación de esquemas cognitivos. Suele ser un proceso más difícil y suelen surgir a medida que avanza la terapia a partir de patrones repetitivos de pensamientos automáticos. Se utilizan métodos similares a los anteriores. Pensar si pongo algunas tablas.(creo que no).

-Se suelen utilizar procedimientos conductuales adaptados a las necesidades del paciente como la programación de actividades, la asignación de tareas, técnicas de distracción, ejercicios de relajación, entrenamiento en asertividad, etc.

Bibliografía

“Terapia cognitiva de la depresión”, Aaron Beck y col. DDB 1983.

“Sentirse Bien” David D. Burns, Paidós, 1980.

“Manual de terapia racional emotiva” Vol II, Herder 1990