A veces en la consulta pasan muchas cosas, nos cuentan muchas historias lo que, a veces, nos lleva a recordar una pelicula o algún texto, y termina dando pie a una conversación interesante.Esta mañana hablando con los MIR hemos derivado hasta “Shutter Island”, una pelicula que solo había visto uno de ellos y que venía al caso para hablar de la psicosis, de la incierta realidad y de la procelosa historia de la psiquiatría, de las muchas cosas que han ocurrido en sus diagnósticos y sus tratamientos y que conviene conocer para tener una perspectiva historica de sus logros y también de sus errores. Esto me ha recordado lo que escribí cuando la estrenaron que releo ahora y decido publicar aquí para seguir de alguna manera el hilo de la conversación de esta mañana.
La película apenas deja tiempo para disfrutar lo que parece un thriller ambientado en los años cuarenta con un policía duro dispuesto a descubrir una verdad oscura en una isla que alberga un psiquiátrico de dementes especialmente peligrosos. De inmediato la música hipnótica, la fotografía con cielos grises que asfixian e imágenes exquisitamente montadas que conectan directamente con nuestras pesadillas, producen una inquietante angustia que tiene que ver con algo esencial a la condición humana: la sospecha de una radical vulnerabilidad que a duras penas olvidamos agarrándonos a un cierto relato de la realidad.
Leo en Fotogramas que Scorsese se ha inspirado en clásicos de la serie B como Isle of Dead (Mark Robinson 1945), The Seventh Victim (M.Robson, 1943) y The Haunting (Robert Wise, 1963) aunque también es fácil distinguir la huella de Hitchcock (Vértigo, Recuerda). Me admira que se haya atrevido a su edad con un guión como este. Pero, como Houston, a sus 68 años, no es el típico vejete que gusta de distraerse con comedias blanditas mientras “recoge los trastos”. Es de esos tipos que asumen el riesgo de ser lúcidos hasta el final. Aunque se quede un poco hecho polvo tras cada película.
La película me recuerda lo que leí hace unos años sobre la lobotomía a John P.J. Pinel (Biopsicología, pag. 19-21, Prentice Hall, 2000). Allí contaba sucintamente la historia del Dr. Egas Moniz que ha quedado para la historia como el inventor de la lobotomía prefrontal inspirándose en los trabajos de Jhon Fulton sobre los efectos de la cortectomía frontal en dos primates (disminuían su impulsividad y conductas agresivas) asunto que conoció en el 2º Congreso Mundial de Neurología celebrado en Londres en 1935. Al año siguiente en colaboración con el neurocirujano Almeida Lima realizó varias intervenciones en la corteza prefrontal de enfermos con diversos trastornos psiquiátricos primero inyectando alcohol y luego con el leucotomo. Sus primeras conclusiones sobre 20 pacientes se consideraron positivas (según ellos mejoraron 14) y la técnica comenzó a utilizarse con unas indicaciones poco definidas y riesgos insuficientemente controlados. En 1949 le concedieron a Moniz el premio Nobel a pesar de que el procedimiento no cumplía los mínimos requerimientos científicos. En opinión de Pinel el programa de psicocirugía se basó la observación de un par de chimpancés en una única situación; la evaluación de los efectos no fue objetiva (la realizaron los mismos que realizaban la técnica) y sobre todo se basó en que los pacientes fueran “más manejables” tras la técnica, ignorándose efectos secundarios que luego se pusieron de manifiesto en muchos pacientes: amoralidad, falta de previsión, falta de sensibilidad emocional, hemorragias, epilepsia, incontinencia urinaria, un 10% de mortalidad. Moniz que por otro lado había hecho contribuciones importantes a la neurología (en 1927 realizó las primeras angiografías cerebrales) tuvo un final trágico: fue tiroteado por un paciente y quedó parapléjico.
Sin embargo el responsable de la generalización de la lobotomía fue Walter Freeman un americano que simplificó el método y diseño la “lobotomía transorbital” que podía realizarse en la consulta del médico con un instrumento parecido a un picahielos con bastante rapidez, generalmente después de haber realizado un electroshock al paciente. En aquel momento no existían tratamientos farmacológicos eficaces para las enfermedades mentales graves y muchos enfermos vivían de por vida recluidos en manicomios y la lobotomía se comenzó a aplicar de forma bastante indiscriminada en pacientes melancólicos, psicosis maniaco depresiva, esquizofrenia, ansiedad, agitación o trastornos obsesivos. Freeman viajó por todo EE.UU y realizó 625 intervenciones entre 1936 a 1948 y otras 2400 desde esa fecha a 1957. Se estima que en total se realizaron más de 20.000 entre 1936 y 1950. Las complicaciones y el uso indiscriminado levantaron una oleada de críticas a nivel mundial porque además se consideró un ejemplo de método de control social al servicio del poder.
Posteriormente a partir de los años 50 se comenzaron a utilizar técnicas más sofisticadas basadas en la cirugía estereotáxica con criterios mucho más restrictivos. A pesar de eso en los años 60 y 70 no cesaron las críticas y la polémica lo que llevó a la creación de Comisiones Nacionales que investigaran los resultados de esta cirugía. En EE.UU el informe de la Comisión Nacional de Investigación Biomédica concluyó que la psicocirugia había resultado eficaz en más de la mitad de las 400 intervenciones anuales realizadas entre 1971 y 1973 y no se encontraron casos de déficit psicológicos atribuibles a la cirugía. Actualmente la psicocirugía está muy restringida a casos refractarios a tratamiento farmacológico sobre todo de Trastorno obsesivo compulsivo, trastornos afectivos (depresión mayor y trastorno bipolar) y estados de agresividad irreductible. En este artículo puede leerse una revisión amplia de los criterios y cautelas actuales y de las modernas técnicas de psicocirugía.
Curiosamente el personaje que interpreta Ben Kingsley representa al psiquiatra crítico con el método quirúrgico y que trata de agotar las posibilidades terapéuticas del nuevo fármaco (la clorpromacina) y de la psicoterapia (el psicoanálisis) antes de aplicarlo. La atmósfera de la película pone de relieve también los riesgos y la dificultad de decisión que tenían los profesionales que trabajaban en esos ambientes en aquella época. Muy presionados, como ahora, por la ideología social y escindidos entre el primun non nocere y el es mejor hacer algo que no hacer nada (nullum melius anceps quam remedium). Como siempre el peligro es utilizar la ciencia como pseudociencia con ocultos motivos ideológicos y aplicar los remedios sin rigor y sin control externo. En cada época ha existido una ortodoxia de la que es difícil salirse. Pero siempre es esencial ser críticos y tener presentes los principios que tan bien define Popper en El conocimiento de la ignorancia: el conocimiento científico siempre se compone de conjeturas hasta cierto punto inciertas que tienen que estar permanentemente estado de cuestionamiento. Esa actitud es la que tiene que tener un médico que pretenda hacer medicina científica. Un reto que a veces supone riesgos porque siempre va a contracorriente social y porque adquirir el suficiente conocimiento cuando cada vez hay más conocimiento es una tarea muy ardua y siempre limitada. Tambien muy dificil de conllevar con los otros requerimientos de la vida.
