“El médico le dijo: “Esto y lo otro indican que en el interior de su organismo pasa esto y lo otro; en cualquier caso, si el examen de esto y lo otro no lo confirma, habrá que suponer que tiene usted esto y lo otro. Y si suponemos esto y lo otro, entonces…” Y así sucesivamente. A Iván Ilich solo le importaba una cuestión: ¿revestía gravedad su caso o no? Pero el médico se desentendía de esa pregunta tan fuera de lugar. Desde su punto de vista, era algo tan irrelevante que ni siquiera merecía la pena tenerlo en cuenta. Lo único que importaba era la consideración de las probabilidades: un riñón flotante, un catarro intestinal de carácter crónico o una afección del intestino ciego. La vida de Iván Ilich no entraba aquí en consideración, solo se trataba de decantarse por el riñón flotante o por el intestino ciego. Y en opinión de Iván Ilich el médico resolvió la cuestión de un modo brillante a favor del intestino ciego, haciendo la salvedad de que el análisis de orina podía proporcionar nuevos indicios y entonces habría que reconsiderar el diagnóstico. La misma actuación, punto por punto, que Iván Ilich había escenificado miles de veces delante de los acusados con no menos maestría. Idéntico magisterio desplegó a la hora de trazar el resumen y, con expresión triunfante, incluso alegre, echó un vistazo por encima de las gafas a su paciente. A partir de ese resumen Iván Ilich sacó la conclusión de que la cosa era grave y de que esa circunstancia le traía sin cuidado al médico, y probablemente al resto del mundo. Pero para él se trataba de algo serio. Esa constatación fue un duro golpe para Iván Ilich y despertó en él una gran piedad por sí mismo y un odio feroz por ese médico indiferente a una cuestión de tanta importancia.” –
León Tolstói. La muerte de Iván Ilich
Tolstói lo contó con ironía para retratar la distancia que a veces separa al médico del enfermo. Un siglo después, esa distancia sigue existiendo y puede ser dolorosa. Se agranda cuando alguien acude al hospital para tratarse de una dolencia y sale con un problema que no esperaba, sin entender muy bien qué ha pasado
Hace unas semanas leí la noticia de la muerte de Arnaud Denis. Tenía 43 años, era actor y director teatral francés, y había pedido la eutanasia en Bélgica. En la prensa, su historia era breve: tras una cirugía de hernia inguinal con malla de polipropileno en 2023 sufrió problemas muy graves de salud: encefalomielitis miálgica y enfermedad inflamatoria autoinmune. Retirado el implante en 2024, su deterioro continuó de forma progresiva e irreversible.
Más allá del debate sobre un material utilizado en millones de intervenciones, me llamó la atención que Denis hablara no solo de intensos dolores físicos y discapacidad, sino también de la desesperación de no sentirse creído ni acompañado.
Ignoro muchos detalles de su caso, pero aquello me hizo recordar una angustia que he visto otras veces. La del enfermo que busca una explicación causal clara y se encuentra con que la investigación no consigue establecerla o que la actuación médica se considera ajustada a la práctica aceptada.
Por eso abrí un cajón y rescaté un dictamen pericial que firmé en enero de 2015. Trataba sobre una operación de hernia de hiato que había terminado mal. Al releerlo, me encontré que respondía con precisión a algunas cuestiones técnicas, pero no a todas las preguntas que el paciente pudo hacerse durante aquellas horas, ni otras que me surgían a mí como médico.
Diez preguntas y un paciente
“El análisis realizado se dirige a dar respuesta a diez cuestiones planteadas relativas a la calidad de la praxis médica ejercida…”
Así comenzaba aquel informe. Se me pedía evaluar, en diez respuestas concretas, si la operación estaba bien indicada y realizada, si las decisiones se ajustaron a la norma y si el cirujano actuó a tiempo.
En el encargo del juzgado se cruzaban tres realidades distintas: la del paciente que solo quería dejar de padecer, la del cirujano que tuvo que decidir sobre la marcha y la del perito que llegaba cuando las decisiones ya se habían tomado.
El enfermo había sido intervenido años antes de una hernia de hiato. Volvió a la consulta con dolor abdominal, sangrado y anemia. Las pruebas confirmaron una recidiva: “hernia paraesofágica”. Consideré justificada la indicación de operar: dejarla a su evolución implicaba un riesgo claro de hemorragia o estrangulación.
El paciente aceptó y firmó un consentimiento informado en el que la “perforación” figuraba como un riesgo posible, aunque infrecuente. Sin embargo, leer esa palabra en un impreso burocrático no prepara a nadie para vivir lo que significa.
El cirujano y la zona oscura
Volver a operar en un abdomen ya intervenido supone un desafío: la cirugía previa y los tejidos cicatriciales distorsionan la anatomía, y las adherencias dificultan la disección.
El cirujano había declarado que abordó la intervención por vía laparoscópica y que después decidió continuar con cirugía abierta. La conversión no es infrecuente en operaciones complejas y puede ser una decisión prudente.
Mis dudas estaban en los registros: el informe describía la liberación de adherencias y la reparación, pero no explicaba el motivo ni el momento exacto de la conversión a laparotomía. Tampoco constaba que se hubieran realizado maniobras específicas para comprobar la integridad de las vísceras, ni se dejó un drenaje preventivo. Ninguna de estas medidas era obligatoria, pero su ausencia dejaba cuestiones sin respuesta.
Las horas de la complicación
Durante el primer día postoperatorio el paciente presentó las náuseas y molestias habituales. Pero en la madrugada del segundo día el cuadro cambió de cariz: apareció “Dolor costal, febrícula y dificultad respiratoria”.
Un primer TAC mostró aire en el tórax y el mediastino, entre otros hallazgos. No había líquido libre en el abdomen ni fuga de contraste. Algunas de estas imágenes pueden aparecer transitoriamente después de la cirugía… pero también pueden acompañar a una perforación.
Este resultado fue interpretado como no concluyente; se decidió colocar un drenaje torácico, observar la evolución e iniciar la ingesta oral.
Horas después, el paciente empeoró y presentó signos de shock séptico. El segundo TAC demostró la fuga y, una vez estabilizado, fue reoperado con urgencia. Se hallaron varias perforaciones gástricas. Habían pasado diecisiete horas desde los primeros síntomas.
Sobre el papel parecía claro: se confirmó una complicación y se reintervino. Pero para el paciente, habían sido largas horas esperando saber qué le pasaba. Y para el cirujano, una evolución sospechosa y una decisión que no ofrecía una respuesta segura: esperar o abrir de nuevo.
El perito llega tarde
La cuestión central que se me pedía era valorar si había razones suficientes para actuar antes.
Ante la falta de fuentes más específicas para este caso, la bibliografía disponible relaciona el retraso del tratamiento más allá de las veinticuatro horas con un aumento de la mortalidad. Pero la historia clínica no permitía establecer cuándo ni cómo se había producido la perforación: pudo ocurrir durante la disección o abrirse horas después en un tejido debilitado por el trauma quirúrgico.
Mi valoración final fue que el cirujano “… se mostró diligente en el seguimiento del paciente e intervino según su propia pericia dentro del plazo que suponía menor riesgo”. Consideré que precipitarse a reabrir el abdomen presentaba sus propios riesgos. En mi opinión, su conducta se ajustaba a los estándares de la práctica médica aceptada.
Yo juzgaba con la ventaja de conocer el desenlace. El cirujano había tenido que decidir en tiempo real con los datos disponibles en cada momento. El paciente, mientras tanto, soportaba la incertidumbre y los cambios de criterio.
A lo que no contesta un informe
Mi dictamen respondía a lo que me había preguntado el juez. Pero al releerlo me surgían otras preguntas.
No podía saber si una comprobación de estanqueidad o un drenaje preventivo habrían permitido detectar antes la perforación. Tampoco qué le habían explicado al paciente durante aquellas horas, qué había entendido ni cómo había vivido la espera. Sé lo que dicen los papeles: diecisiete horas, dos TAC, una reintervención. Para el expediente, la historia terminaba ahí. Para el paciente, no.
Aquellas no eran preguntas periciales. Eran preguntas de médico.
El caso Denis me ha hecho volver sobre ellas. Su denuncia ante la Fiscalía de París había sido archivada poco antes de morir por falta de un vínculo causal demostrable con el implante, pero no contestaba a las cuestiones sobre su padecimiento.
No son situaciones equiparables, pero ambas muestran que una conclusión médica, o una resolución judicial, puede dejar abiertas preguntas importantes para quien ha sufrido.
Determinar si una actuación médica ha sido correcta es imprescindible, pero no es lo único que necesita saber el paciente. También hay que explicarle, con honestidad, qué ha ocurrido, qué se sabe y qué no se ha podido averiguar. Y seguir ahí cuando no existe una respuesta capaz de despejar todas sus dudas.
No sé cómo evolucionó después el paciente del dictamen ni qué explicaciones recibió. De Denis, sí conozco el desenlace.
Quizá por eso volvió a asaltarme una vieja inquietud: ¿cómo se le explica a alguien que una decisión pudo ser correcta y, sin embargo, las cosas acabaron mal?
