“ALL EFFECTIVE TREATMENT MUST BE FREE”. Pancarta de Archie Cochrane, estudiante de medicina.
“Un gastroenterólogo ve a una mujer de mediana edad con una úlcera duodenal en consultas externas. En ese momento la enfermedad solo se podía tratar disminuyendo la producción de ácido gástrico con antagonistas de los receptores H2 o con un inhibidor de la bomba de protones, y este último era muy caro. Se sabía por los ensayos clínicos aleatorizados que los antagonistas H2, más baratos (cimetidina), curaban en torno al 75 % de las úlceras en cuatro semanas, mientras que los inhibidores de la bomba de protones curaban casi todas… Ella había oído hablar del nuevo fármaco y exigía que se le prescribiera desde el comienzo…
¿Qué pasaría con el servicio de salud si todos los médicos empezaran a prescribir el fármaco en casos como éste?… Los médicos que trabajan para un servicio nacional de salud tienen una obligación hacia todos los pacientes y son responsables de la justa distribución de sus limitados recursos…”
H.R. Wulff & P.C. Gøtzsche. Diagnóstico y tratamiento racional. Medicina basada en la evidencia, 2002
Leí aquella historia como un problema teórico. Pero ya lo había vivido en mi consulta.
Al principio yo solo me preocupaba de quien tenía delante. Y me planteaba una única pregunta: ¿qué puedo hacer por este paciente?
En una de mis primeras cirugías de estómago tuve que elegir entre una reconstrucción que dominaba y mi segunda Billroth II, que quería practicar. Elegí esta última sin un motivo claro. Hubo complicaciones, reintervenciones y una cama ocupada mucho tiempo.
Con la laparoscopia vi la otra cara. Me parecía una moda, una forma de hacer más difícil en algo que ya sabía hacer y que además exigía nuevas tecnologías e inversiones. Pero comprobamos que los operados volvían antes a casa y con menos complicaciones. Lo que me había parecido un capricho resultó ser mucha mejor opción.
La cirugía de la obesidad añadió un matiz. De entrada no me gustaba: alterábamos una anatomía normal, tenía serios riesgos y, además de ser cara, ni siquiera estaba en la cartera de servicios. Con el tiempo vi que esa operación cara evitaba años de pastillas, consultas e ingresos por diabetes o hipertensión.
Tres historias distintas. La misma pregunta que se me fue quedando: no basta con saber qué puedo hacer. Tengo que estar seguro de que merece la pena.
Por eso me marcó tanto el librito de Cochrane, Efectividad y eficiencia. Enmendaba su pancarta juvenil pero no hablaba solo de ahorrar.
Una técnica cara puede ser eficiente si evita algo peor. Un medicamento barato puede ser un despilfarro si apenas ayuda o no logra un beneficio clínico contrastado. Lo crucial no es el desembolso, sino lo que se consigue con esos fondos.
Porque el coste de la asistencia no es solo lo que pagamos. Es también lo que dejamos de hacer. Aquí es donde la palabra eficiencia cambió para mí.
Cochrane lo decía sin rodeos: en la medicina pública los recursos son limitados. No es una frase hecha. Es que las camas no se pueden compartir; una mañana de quirófano no se estira.
Y ahí aparece lo más incómodo, que es la equidad.
Cuando en un hospital hay robot y en el de al lado no, o cuando tengo que decidir a quién le doy prioridad, la compasión por el que tengo delante tiene que convivir con la responsabilidad hacia los que esperan. El peso cae muchas veces sobre el médico de la consulta (según Wulf y Gøtzsche son los “responsables de la justa distribución”). Pero hay disposiciones que corresponden a quienes organizan y financian la asistencia, y esas decisiones deberían explicarse y estar justificadas.
¿Tenemos que ofrecer siempre todo lo técnicamente posible? ¿Es justo gastar mucho para conseguir muy poco en unos pocos, si con eso mismo podríamos ayudar mucho más a otros?
No tengo respuestas redondas. Los datos nos dicen qué funciona y qué riesgo tiene, pero no nos dicen a quién dárselo. Eso ya es una cuestión de justicia.
El paciente que tenemos delante tiene nombre y cara. Los otros son invisibles. Pero lo que gasto con el primero también es suyo.
Yo empecé preguntándome qué podía hacer por este paciente. Sigo preguntándomelo. Lo que ha cambiado es que ahora no puedo dejar de preguntarme otras dos cosas: ¿compensaba hacerlo? Y, ¿era justo hacerlo así?
No siempre supe contestar.
