Aquellos días de Marzo

La luz reflejaba el color verde pálido del alicatado de las paredes en la sala de espera del primer piso del centro de salud, donde habíamos decidido hacer las reuniones de la mañana porque era un sitio más amplio y permitía eso que, ya se llamaba con una frase hecha, distancia de seguridad. Teníamos entonces mucha necesidad de reunirnos, como para constatar que seguíamos vivos, y allí estábamos todos, como un precario ejército de resistencia, con batas de diferentes tipos y colores, con mascarillas quirúrgicas que había que cuidar como oro en paño porque casi no nos llegaban, con distintos estados de ánimo y sensación de auto eficacia respecto a la situacion que estábamos viviendo. Algunos sentados, otros apoyados en la barandilla de la escalera, con tendencia a hablar un poco desordenadamente de lo que habíamos vivido el día anterior o del último artículo que habíamos leído, con cierta sensación de extrañeza como si todavía no nos creyéramos del todo lo que estaba ocurriendo.

Debía ser por el 24 o el 25 de Marzo porque el documento de la comunidad de Madrid que yo tengo era del 23 y probablemente lo habíamos leído enseguida: como siempre alguien lo había descubierto y lo había mandado a otro y luego se había distribuído por el grupo de wasap. Eran los días en que estábamos noqueados por lo que estábamos viendo directamente y por lo que nos contaban que pasaba en los Hospitales o en las Residencias de ancianos, cuando los casos subían día a día y también el número de muertos que, sorprendentemente, comenzaban a ser muy altos en Ciudad Real. Ya nos habíamos dado cuenta de que el virus no funcionaba como una gripe normal en la que solo había que esperar que pasaran los días y bajara la fiebre dando paracetamol. A veces eso era suficiente e incluso ni siquiera aparecía fiebre y la enfermedad producía síntomas menores y curaba con cierta facilidad, pero otros casos comenzaban a empeorar de pronto, aparecía la sensación de falta de aire, bajaba la saturación de oxígeno en sangre y ya, casi siempre, estaba presente la neumonía bilateral. A veces, sorprendentemente, también existía con poca fiebre y sin que el paciente se encontrara demasiado mal aunque saturara bastante bajo. Todo esto lo aprendimos más rápido gracias a un compañero que se prestó a hacer ecografías pulmonares, un recurso no disponible en atención primaria, pero que se ha mostrado sumamente practico desde el punto de vista clínico para discriminar las neumonías precozmente y por tanto la gravedad potencial de la enfermedad. En aquellos días se diagnosticaban muchas en el centro de salud, el Hospital comenzaba a estar saturado, llevaba mucho tiempo conseguir ambulancias y el miedo lo iba impregnando todo, porque, a esas alturas, más de una decena de compañeros estaban ya de baja por haberse contagiado por el virus, había que volver a casa con la familia después del trabajo y comenzaba a morir gente conocida.  

En Madrid supongo que pasaba lo mismo y las autoridades sanitarias ya se ha habían dado cuenta del potencial caótico de la pandemia. Los casos y las muertes aumentaban muy rápido, faltaban protecciones, faltaban test diagnósticos, las Urgencias de los hospitales estaban colapsadas, faltaban camas para ingreso (sobre todo de UCI), faltaba personal porque una parte importante se estaba contagiando. Los responsables sanitarios de la comunidad autónoma quizá pensaron que era el momento de plantear criterios de medicina de catástrofe, situación donde se produce temporalmente un desequilibrio entre las necesidades clínicas y la disponibilidad efectiva de recursos sanitarios y hay que tomar decisiones de triaje basadas en prioridades que preserven, teóricamente, la justicia distributiva. Y esto implicaba también a la Atención primaria que, hasta ese momento, se había dedicado fundamentalmente al seguimiento telefónico de los casos leves que permanecían aislados en su domicilios (donde era un factor importante el conocimiento personal del paciente y de sus patologías) y la derivación al Hospital de pacientes de especial riesgo o que presentaran síntomas severos. Quizá, por eso, el 23 de Marzo la Gerencia asistencial de Atención primaria de la Consejería de Sanidad de Madrid publica el documento “Recomendaciones para el manejo del paciente con infección con covid-19 y signos de compromiso respiratorio en atención primaria” que actualmente ha desaparecido de internet pero del que hay una referencia parcial en coronapedia. En él se daban recomendaciones de intentar no ingresar en el hospital a quien tuviera los siguientes criterios:

1. Paciente ≥ 80 años con enfermedad de órgano terminal (insuficiencia cardiaca crónica avanzada, enfermedad obstructiva crónica grave, cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica grave) y/o CFS ≥5.
2. Paciente con escala clínica de fragilidad (CFS) de 8-9. Paciente con demencia moderada grave.
3. Paciente con cáncer en fase terminal.
4. Paciente con cualquier enfermedad y una expectativa de vida inferior a un año.

También se recomendaba que la Atención Primaria se hiciera cargo de los cuidados paliativos de esos pacientes con los medios que actualmente tenía que eran sumamente precarios. Evidentemente estos criterios afectaban muy expresamente, por extensión, a las personas ingresadas en las Residencias de mayores.

El documento no era de nuestra Comunidad Autónoma pero produjo un gran debate aquella mañana de Marzo porque era fácil preveer que pronto esas recomendaciones iban a generalizarse y nos iban a afectar de pleno. Todos éramos conscientes de lo que estaba suceciendo y de que debíamos intentar no dejar desasistidos a los pacientes en sus domicilios, en una situación caótica, pero había diferencias importantes sobre como actuar con los límites de recursos y los riesgos que teníamos en ese momento. Personalmente defendí que si alguien había decidido que había pacientes que no iban a poder ser remitidos al Hospital para valorarlos allí (contra la expectativa de la población) eso tenía que ser bien explicado a la opinión pública por los responsables políticos pertinentes, debía ser puesto por escrito en un protocolo que incluyera la mayoría de las posibilidades reales que pudieran darse, y sobre todo, debería organizarse de una manera segura y eficaz que no dependiera del voluntarismo y que garantizara realmente unos cuidados paliativos eficaces y un apoyo continuo a las familias, cosa que en mi opinión estaba muy lejos de poder garantizarse en ese momento. Porque no visualizaba lo que era ir, un número indeterminado de veces, a avisos a domicilio en el coche del centro de salud (solo hay dos y luego nadie los limpiaba); con un EPI manifiestamente mejorable, por decirlo suavemente, (llegamos a utilizar algunos hechos con bolsas de basura y teníamos pocos y no había mascarillas FFP2 para todos); evaluar a un paciente de alta carga viral con síntomas graves (disnea, tos vómitos, diarrea, agitación); en el contexto de una familia asustada (si es que tenia familia o no estaba también enferma) que, en general, daba por descontado que iba a ser derivado al hospital; decidir que no iba a serlo y explicarselo a la familia que puede o no aceptarlo; y si lo acepta ponerle unas palomillas y administrarle morfina y midazolan e instruirla sobre como seguir administrándoselas hasta que muera.

Otros compañeros eran menos reticentes y les parecía que teniamos que asumir todo eso con los medios que teníamos, y a pesar de los riesgos, porque era una obligación inherente a nuestro oficio. A otros simplemente les parecía que no podiamos aceptar algo para lo que no teníamos la cobertura legal ni los medios necesarios. Había también posturas intermedias o gente que no se pronunciaba. Recuerdo que hablé en varias ocasiones en un ambiente muy cargado de emocionalidad y, a la vez, me observaba a mi mismo, tratando de discernir en qué radicaba estar en ese momento a la altura de las circunstancias desde el punto de vista profesional, cuánto había de factor personal en mi postura y en la de los demás, la paradójica tensión entre la asistencia clínica individual y la perspectiva epidemiológica en una pandemia galopante donde España era ya el pais con más sanitarios contagiados y donde, además, los centros sanitarios se habían convertido en un foco de contagio. Apreciaba mucho a las personas que estaban allí, comprendía sus puntos de vista, era muy consciente de que yo mismo no tenía las ideas del todo claras y de que podíamos enfrentarnos entre nosotros porque en ese momento la organización brillaba por su ausencia y nadie, en el nivel cercano, se preocupaba de anticiparse a los problemas. Quizá porque también estaban desbordados o porque no eran las personas adecuadas para lidiar una situación tan caótica como ésta.

Por suerte ese protocolo nunca llegó y unos días después, quizá por el 30 de Marzo se recibió desde la Dirección General de Atención Primaria del Sescam (tampoco está disponible en internet) un documento bastante razonable y asumible en el que se posibilitaba el ingreso de cualquier paciente que llamara desde el domicilio o acudiera al centro de salud si tenía sintomas de alarma: “Si EXISTEN datos de alarma. El equipo decidirá si realiza visita domiciliaria o se deriva al Servicio de Urgencias Hospitalarias dando aviso al 112 de caso posible de COVID-19.” Evidentemente esto también incluía que un médico concreto decidiera dejar a un paciente en su casa si él mismo o la familia lo prefería y administrar allí las medidas paliativas. Dias antes habíamos recibido un documento referido al “Control de síntomas en pacientes graves por COVID-19 en atención primaria” (ámbito domiciliario o medio residencial), desde la misma fuente, pero sin instrucciones de triaje, solo como información clínica. Creo que días después leí en un periodíco las controversias que había causado el protocolo de Madrid y como la comunidad comenzaba a desmarcarse de él quizá porque el Hospital de IFEMA inagurado el 23 de Marzo comenzaba a solucionar los problemas y porque comenzaban a temerse las posibles demandas. Mientras escribo este artículo este asunto se ha convertido en causa de controversia política polarizada entre el gobierno y la comunidad de Madrid. Solo he querido contextualizar la complejidad del asunto y lo estúpido que es simplificarlo y moralizarlo en un contexto político.

Esta epidemia ha sido para mí una experiencia personal y profesional de primer orden: ha muerto mi madre en una Residencia de ancianos y tuve que plantearme más de un dilema sobre como proceder; he podido compartir con mi hijo su experiencia en una UCI de un gran hospital a la vez que yo analizaba la mía y era muy consciente que atravesaba el acontecimiento más significativo de mi vida profesional. Me he dado cuenta de la diferencia que va de la teoría a la practica en una epidemia, de lo dificil que es cambiar hasta los habitos higienicos mas nimios y construir rutinas protectoras, de como afecta la incertidumbre y hace tender hacia un razonamiento emocional que, a menudo, alimenta un pensamiento tremendista y poco adaptativo y sesga la percepción. He disfrutado mucho de leer algunos libros, precisamente ahora, cuando cobran un significado distinto y ayudan explorar nuevas perspectivas y nuevas formas de compresión. En algunos ya se anticipa lo que suele ocurrir después de las epidemias. Camús en “La peste” ya hablaba de la búsqueda de “chivos expiatorios”, también lo avisa Laura Spinney en “El jinete pálido“, su magnífico libro sobre la gripe de 1918 donde ocurrieron cosas muy similares a las que ahora han sucedido, incluyendo la diferencia de mortalidad de unos sitios a otros según como se utilizaron los medios epidemiológicos que eran similares a los actuales. También ocurrió en una época turbulenta (más que ésta porque había ocurrido una guerra) y contribuyó a las heridas de esa “generación perdida” que marcó tanto la cultura occidental y terminó construyendo el ambiente social de los años 30 que dió lugar a otra catástrofe, donde llegaron al poder personalidades psicopáticas que tienen tantas ventajas en esas situaciones (hay que leer de vez en cuando la biografía de Allan Bullok “Hitler y Stalin, vidas paralelas” para no olvidar nunca cuanto se tocan los extremos).

Observo estos días como los representantes públicos se tiran los trastos a la cabeza en el Parlamento, en la llamada “Mesa de Reconstrucción” o a través de los medios de comunicación con las palabras más gruesas, negando cosas evidentes o afirmando otras tan exageradas o fuera de lugar que pierden todo rastro de razón, alentando a la ciudadanía a seguir ese camino quizá porque algunos grupos políticos han optado por el antagonismo y la confrontación como estrategia política y se alimentan mutuamente. En general, ninguno de los que hablan han estado cerca de lo que pasó, no son conscientes de lo que se ha vivido dentro y fuera del los hospitales, lo caótico y dificil que ha sido todo, lo que se ha sufrido.

Frente a eso he recordado algo que leí en “The Lancet”, hace muchos años, sobre como los pilotos habían conseguido bajar el número de accidentes de aviación. Simplemente podían reconocer y reportar sin riesgo los errores para que fueran analizados y pudieran prevenirse, porque además rara vez eran solo de alguien en particular, sino que solían tener una concatenación de causas. Casualmente leo hoy un magnifico artículo que recuerda ese “Convenio de Chicago” que se firmó en 1944 y que tan buenos resultados tuvo. Algo que podría aplicarse al análisis de los errores en el afrontamiento de una pandemia como ésta, sobre todo cuando es muy posible que venga una segunda ola que podría ser devastadora desde todos los puntos de vista. Es evidente que se han cometido muchos errores, que se minusvaloraron los primeros avisos de alarma, que probablemente había más de un incompetente en puestos clave, que no se supo gestionar la situación de las Residencias de ancianos a tiempo, entre muchas cosas más. Pero también que hemos vivido una situación muy dificil que ha desbordado a la mayoría de los paises, aunque a unos más que a otros. También ha sido real que hay cosas que se han hecho bien, que la mayoría de los profesionales ha permanecido en su lugar en las situaciones más duras (pienso en las cuidadoras de las Residencias de ancianos o en los conductores de ambulancias, por ejemplo) cuando podían haberse quitado del medio y que todo el sistema sanitario se adaptó en un tiempo record a una situación realmente excepcional con un esfuerzo a veces sobre humano y corriendo mucho riesgo.

Por eso creo que ahora, en el espacio público, habría que intentar crear un clima de mayor cooperación, modular el volumen de las voces y centrarse en lo que habria que mejorar para prepararse lo mejor posible para lo que pueda venir, intentando reclutar a gente capaz en todos los niveles organizativos. Es absurdo reproducir de nuevo el “Duelo a garrotazos” de Goya, entrar en esa lógica de enfrentamiento radical, tan autodestructiva y absurda, a la que tan dado ha sido históricamnte este país. Es el momento de la gente adulta, racional, responsable y competente que se niega a caer en el sectarismo. La que también ha demostrado existir en este país mas allá de las voces y las fake news.